त्रुटियों की श्रेणियाँ
मानवीय कारकों को देखने के दो तरीके हैं जो समस्याओं और दुर्घटनाओं को जन्म देते हैं:
- आप मानवीय त्रुटि को हादसे के कारण के रूप में देख सकते हैं। इस मामले में "मानव त्रुटि", जो भी लेबल के तहत- स्थिति जागरूकता, प्रक्रियात्मक उल्लंघन, नियामक कमियों, प्रबंधकीय कमियों का नुकसान आपकी जांच का निष्कर्ष है।
- आप मानवीय त्रुटि को गहरी परेशानी के लक्षण के रूप में देख सकते हैं। इस मामले में, आपकी जांच के लिए मानव त्रुटि प्रारंभिक बिंदु है। आप जांच करेंगे कि मानवीय त्रुटि लोगों के उपकरणों, कार्यों और परिचालन / संगठनात्मक वातावरण की सुविधाओं से कैसे जुड़ी है।
पहला मानव दृष्टिकोण कहलाता है , और दूसरा सिस्टम दृष्टिकोण के रूप में ।
मानवीय दृष्टिकोण का उपयोग करते हुए विफलता की व्याख्या करने के लिए, आप विफलता की तलाश करेंगे और लोगों के गलत आकलन, गलत निर्णय या बुरे निर्णय पाएंगे।
सिस्टम दृष्टिकोण का उपयोग करके विफलता की व्याख्या करने के लिए, आप यह खोजने की कोशिश नहीं कर रहे हैं कि लोग कहां गलत हो गए। इसके बजाय, यह जानिए कि लोगों के आकलन और कार्यों ने उस समय कैसे काम किया, जो परिस्थितियों ने उन्हें घेर लिया।
उदाहरण के लिए, इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थकेयर इंप्रूवमेंट (IHI) के डोनाल्ड बेर्विक्स का तर्क है कि रोगी की सुरक्षा में सुधार के लिए सिस्टम के डिजाइन में बदलाव की आवश्यकता है :
... हम इंसान हैं, और इंसान गलत हैं। नाराजगी के बावजूद, दुःख के बावजूद, अनुभव के बावजूद, अपने सर्वोत्तम प्रयासों के बावजूद, अपनी गहरी इच्छाओं के बावजूद, हम पतनशील पैदा होते हैं और आगे भी बने रहेंगे। सावधान रहना मदद करता है, लेकिन यह हमें पूर्णता के पास कहीं नहीं लाता है ... उपाय काम के बदलते सिस्टम में है। उपाय डिजाइन में है। लक्ष्य चरम सुरक्षा होना चाहिए। मेरा मानना है कि हमें अपने अस्पतालों में उतना ही सुरक्षित होना चाहिए जितना हम अपने घरों में हैं। लेकिन हम उस लक्ष्य तक पहुँच नहीं सकते हैं, जो पहले से ही है। हम इसे बदलने की प्रतिबद्धता से ही पहुंच सकते हैं, ताकि सामान्य, मानवीय त्रुटियों को परिणाम के लिए अप्रासंगिक बना दिया जा सके, लगातार पाया गया, और कुशलता से कम किया गया।
डोनाल्ड एम बेरविक। फिर से नहीं! बीएमजे 2001
सिस्टम से गलतियों को दूर करना
तथ्य के बाद विभिन्न तरीकों से विफलता को खोजने (और सही) करने का एक शानदार तरीका है, लोगों को दोष दिए बिना मूल कारण की खोज करना। इसे अक्सर "ब्लेमलेस पोस्ट-मॉर्टमेस" कहा जाता है, और एटसी कोड जैसा कि क्राफ्ट ब्लॉग पोस्ट अवधारणा पर विस्तार करता है। Etsy के लोगों ने अन्य मंचों और ब्लॉगों पर इसके बारे में अधिक प्रस्तुत किया और लिखा ।
पहली जगह में गलतियों को रोकने के लिए, कुछ संस्कृति लक्षण आवश्यक हैं। प्रणाली में बनाई गई प्रक्रियाओं और विभिन्न कलाकृतियों का परीक्षण करना चाहिए कि मनुष्यों द्वारा उनका उपयोग करना बहुत स्पष्ट और आत्म-व्याख्यात्मक है। अक्सर पैदा करने वाले वे नहीं होते हैं जो उपभोग करते हैं, एक डिस्कनेक्ट और स्पष्टता की कमी के कारण। सिस्टम तब संचालित करने के लिए सुरक्षित नहीं है क्योंकि एकमात्र व्यक्ति जो सभी मान्यताओं को जानता है वह वह है जिसने इसे बनाया है (और कोई नहीं)।
प्रभावी नियंत्रण के उपाय
जब कोई त्रुटि होती है तो प्रक्रिया को रोकने के लिए प्रभावी नियंत्रण उपायों को रखें। यह गलती करने वाला है। प्रभावी नियंत्रण उपाय डिज़ाइन परिवर्तन हैं जो प्रक्रियाओं को जारी रखने से रोकते हैं या रोकते हैं जब एक प्रक्रिया विफलता की शुरुआत करके त्रुटि हुई है
उदाहरण:
1896 में, साकिची तोयोदा ने जापान की पहली पावर लूम का आविष्कार किया, जिसे "टॉयोडा स्टीम पावर लूम" कहा गया। इस विकास ने उत्पादकता में बीस गुना वृद्धि की, और वस्त्रों की गुणवत्ता में सुधार हुआ और जापान में कपड़ा उद्योग में क्रांति हुई। लेकिन यहाँ सूक्ष्म लेकिन बहुत महत्वपूर्ण खोज और सिद्धांत है:
जब सुई टूट गई, तो मशीन बंद हो गई
साकिची तोयोदा ने लूम के लिए एक नवाचार बनाया जो बाद में टोयोटा प्रोडक्शन सिस्टम (लीन) में स्तंभों में से एक बन जाएगा। उस स्तंभ को अब हम जिडोका कहते हैं, जिसे कभी-कभी "मानव स्पर्श के साथ स्मार्ट स्वचालन" या "स्वायत्तता" कहा जाता है।
बड़े हिस्से में, एंडॉन (पहले दोष पर रोक) और पोका-योक (गलती का प्रमाण देना) बाद के घटनाक्रम हैं जो लूम से अपना प्रभाव पाते हैं।
सिंगल-पॉइंट कमजोरियों को दूर करना
शब्द एकल-बिंदु कमजोरी प्रणाली विश्वसनीयता में सुधार के दृष्टिकोण के रूप में प्रणाली में अतिरेक के निर्माण को संदर्भित करता है। अतिरेक प्रक्रिया में शामिल प्रणालियों या व्यक्तियों की संख्या में वृद्धि करके बनाया गया है। अधिक बैकअप सिस्टम या अधिक चेक (डबल, ट्रिपल या अधिक) होने से यह संभावना बढ़ जाती है कि प्रक्रिया सही ढंग से आगे बढ़ेगी।
इसके लिए एक महान उदाहरण "चार आंखों वाला सिद्धांत" है, जिसका अर्थ है कि "सभी व्यावसायिक निर्णयों और लेनदेन को सीईओ और सीएफओ से अनुमोदन की आवश्यकता है। चूंकि सीएफओ सीईओ को रिपोर्ट नहीं कर रहा है, इसलिए एक स्वतंत्र नियंत्रण तंत्र है" ।
स्रोत: https://en.wikipedia.org/wiki/Two-man_rule
खतरों को स्पष्ट करें
यदि खतरे स्पष्ट या असंभव हो जाते हैं, तो मनुष्य गलतियाँ नहीं कर सकता। उदाहरण के लिए, गलतियों को अधिक स्पष्ट करने के लिए कलर-कोडिंग एक आम तरीका है। या अगर आप विभिन्न कंप्यूटर सॉकेट्स के बारे में सोचते हैं जिन्हें केवल एक तरह से डाला जा सकता है और दूसरे को नहीं, आदि।
कुछ महान किताबें विषय के बारे में बात कर रही हैं, और यह उनका उल्लेख किए बिना एक अच्छा जवाब नहीं होगा: